實施辦法

為貫徹落實《安徽省人民政府關(guān)于2018年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2018〕26號)和《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(皖政〔2016〕113號)精神，結(jié)合《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(淮府辦〔2009〕44號)等有關(guān)規(guī)定，特制定2018年我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

(一)目標(biāo)任務(wù)

對我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進(jìn)行制度安排，2018年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)參保人數(shù)達(dá)到65.5萬人，參保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn);政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例穩(wěn)定在75%左右。

(二)基本原則

醫(yī)?；饒猿忠允斩ㄖВ罩胶?，略有結(jié)余原則。

屬地管理原則。籌資、保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。

住院和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費(fèi)用統(tǒng)籌為主,兼顧門診慢性(特殊)病、普通門診費(fèi)用等。

權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)，實行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

統(tǒng)籌安排的原則。做好居民醫(yī)保與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

二、具體內(nèi)容

(一)覆蓋范圍

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險人員以外的其他所有城鎮(zhèn)居民。主要是

1.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

2.各類全日制普通高等學(xué)校(含職業(yè)院校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、研究生;職業(yè)高中、中專、技校在校學(xué)生等。

3.在城鎮(zhèn)就(從)業(yè)應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險、但本人繳費(fèi)確有困難的進(jìn)城務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員;在城鎮(zhèn)居(暫)住的農(nóng)村居民和在城鎮(zhèn)中小學(xué)就讀的農(nóng)村學(xué)生。

4.應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保的其他人員。

(二)資金籌集

1.個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)保實行按年繳費(fèi)制度。2018年，嚴(yán)格按照國家規(guī)定的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取居民醫(yī)保參保費(fèi)用。

2.參保人員中凡屬城鎮(zhèn)低保對象其個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

(1)城鎮(zhèn)低保對象個人繳費(fèi)減半;

(2)城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員免繳費(fèi)。

3.城鎮(zhèn)居民低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人個人繳費(fèi)減半。

個人減免部分由市財政承擔(dān)。

4.凡具有城鎮(zhèn)戶籍的殘疾人員均免費(fèi)屬地參保。個人所免費(fèi)用由市、縣、區(qū)財政承擔(dān)。

5.有條件的用人單位可為其供養(yǎng)的職工家屬參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。

6.財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

按實際參保人數(shù)，2018年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2017年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到每人490元。其中中央財政補(bǔ)助282元，對壽縣補(bǔ)助356元;省財政對市補(bǔ)助104元，對鳳臺縣補(bǔ)助156元，對壽縣補(bǔ)助119元;市級財政配套不低于104元，由市、區(qū)兩級財政按55承擔(dān);鳳臺縣配套不低于52元，壽縣財政配套不低于15元。

大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年490元。其中部屬高校補(bǔ)助資金由中央財政承擔(dān);省屬高校補(bǔ)助資金，中央財政承擔(dān)282元，省財政承擔(dān)208元;市屬高校補(bǔ)助資金，中央財政承擔(dān)282元，省財政承擔(dān)104元，市財政配套104元。

7.資金撥付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助資金要納入各級財政預(yù)算，并保證及時、足額到位。居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金要直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財政專戶。財政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委轉(zhuǎn)發(fā)《財政部 人力資源和社會保障部 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于修訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財政補(bǔ)助資金撥付辦法的通知》(財社〔2015〕2097號)文件規(guī)定執(zhí)行。

(三)參保繳費(fèi)

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“六統(tǒng)一”分項方案>的通知》(皖醫(yī)改辦〔2017〕1號)文件精神，結(jié)合淮南實際，2018年我市各類人員參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的時間有所調(diào)整，具體如下

1.符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，每年7月1日至10月31日為集中辦理參保繳費(fèi)期限。持戶口簿、居民身份證、當(dāng)月享受低保的有效證件等相關(guān)材料,到戶籍所在地的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作站辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。外來務(wù)工人員及其隨行家屬可在居住地社區(qū)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

2.各類學(xué)校在校生(包括幼兒園幼兒，中、小學(xué)校學(xué)生，職業(yè)高中、中專學(xué)生，技校學(xué)生)，每年7月1日至10月31日由教育等相關(guān)部門組織整體辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

在校大學(xué)生的參保時間為每年9月1日至10月31日，由其所在高校組織整體辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

學(xué)校在為學(xué)生辦理參保手續(xù)時，代收學(xué)生醫(yī)療保險費(fèi)，為其開具專用票據(jù)。

城鎮(zhèn)殘疾人參保由市縣區(qū)殘疾人聯(lián)合會集中組織辦理，參保時間為每年7月1日至10月31日。參保繳費(fèi)時，須交驗身份證、戶口簿、殘疾證等有效證件，并提交復(fù)印件，同時填寫《淮南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員申請表》。

新生兒實行“落地”參保，新生兒監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)在新生兒出生60日內(nèi)，攜帶新生嬰兒出生證明、新生嬰兒戶口簿等憑證到各縣區(qū)辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)。參保后可從出生之日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇，逾期不予辦理。

各縣區(qū)各有關(guān)單位要結(jié)合全民參保登記行動完善參保方式，掌握參保資源，做好參保登記工作，加強(qiáng)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生部門聯(lián)系，做到城鎮(zhèn)居民參保信息系統(tǒng)與新農(nóng)合參保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)參保數(shù)據(jù)信息比對，努力做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

市財政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一印制居民醫(yī)療保險費(fèi)專用票據(jù)，市地稅部門負(fù)責(zé)將居民醫(yī)療保險費(fèi)專用票據(jù)統(tǒng)一發(fā)放到各個社區(qū)、學(xué)校及市殘聯(lián)等其他參保責(zé)任單位。

5.城鎮(zhèn)居民繳納的醫(yī)保費(fèi)用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財政廳、省人社廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)的規(guī)定執(zhí)行。

(四)待遇水平

1.淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶，是一種以提供住院、普通門診及規(guī)定病種門診治療等的社會醫(yī)療保險制度。

2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，每個參保年度內(nèi)，應(yīng)自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。首次起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)院為300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元。本參保年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，第四次及以上住院按第三次標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按一、二、三級醫(yī)院，基金分別按80%、75%、70%的比例支付。

建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)的激勵機(jī)制。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)每滿三年其住院的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高二個百分點(diǎn)，累加計算最高不超過十個百分點(diǎn)。

3.參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內(nèi)視為一次住院。先自付500元(不含精神病)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，每個病種在規(guī)定數(shù)額內(nèi)，按一定比例進(jìn)行報銷。

4.住院分娩實行定額補(bǔ)助。連續(xù)二年(含二年)以上參保的女性生育且符合國家計劃生育政策的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常分娩的每次補(bǔ)助300元，剖宮產(chǎn)每次補(bǔ)助500元。產(chǎn)后并發(fā)癥住院治療按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。

5.建立普通門診資金統(tǒng)籌和普通門診費(fèi)用報銷補(bǔ)償制度。

(1)按實際參保居民人數(shù)(不含在校大學(xué)生)，以每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)籌，居民個人不另繳費(fèi)。

(2)參保居民須到其戶籍所在地或經(jīng)常居住地的一家定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)看普通門診，其費(fèi)用每次基金按50%給予報銷補(bǔ)償，單次封頂線為30元，單次門診醫(yī)療費(fèi)用控制在60元以內(nèi)(同一天只限一次)。在一個參保年度內(nèi)，累計基金最高報銷補(bǔ)償限額為每人每年300元。普通門診報銷補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)即時與就診病人結(jié)算。

(3)普通門診費(fèi)用實行“總量控制，據(jù)實結(jié)算，超支分擔(dān)”原則，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與居民醫(yī)保普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行結(jié)算。

6.一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，每位參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付3.5萬元(包括3.5萬元)，年度最高報銷限額為每人每年20萬元。商業(yè)保險公司起賠額3.5萬元以上-10萬元(含10萬元)商業(yè)公司賠付80%，個人自付20%;10萬元以上-20萬元(含20萬元)商業(yè)保險公司賠付85%，個人自付15%。

7.大病保險待遇按照《2018年淮南市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法》規(guī)定執(zhí)行。

8.為解決18周歲以下(含18周歲)城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生(包括在校大學(xué)生)意外傷害產(chǎn)生的門、急診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生意外傷害保險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為總投保人，為本市18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生集體向通過公開招標(biāo)確定的商業(yè)保險公司投保。

9.確保待遇水平。根據(jù)籌資水平提高和基金結(jié)余情況，適當(dāng)提高基金支付比例和最高支付限額，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例穩(wěn)定在75%左右，住院及門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實際報銷(兜底報銷)比例不低于35%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金最高支付限額達(dá)到我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的6倍以上。

(五)保障周期

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、大病保險保障周期按省規(guī)定統(tǒng)一為當(dāng)年1月1日至12月31日。即2018年參保繳費(fèi)的人員(不含在校大學(xué)生)，享受待遇期限為2019年1月1日至2019年12月31日止。市縣區(qū)要切實解決好參保居民繳費(fèi)與待遇享受銜接問題，確保參保居民醫(yī)保待遇不受影響。

三、統(tǒng)籌層次

根據(jù)《關(guān)于實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》(皖人社發(fā)〔2009〕48號)和《印發(fā)淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方案的通知》(淮府辦〔2009〕105號)，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌制度。按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，在全市范圍內(nèi)實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一目錄管理，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。

四、醫(yī)療保險管理

(一)基金管理與監(jiān)督

1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶存儲，實行收支兩條線管理，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

2.市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)管制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受市審計、財政、人社等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

3.設(shè)立由政府有關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況。

(二)付費(fèi)方式改革

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革要求，完善支付方式改革。認(rèn)真組織實施《淮南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革暫行辦法》(淮府〔2013〕72號)，進(jìn)一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制，并在此基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)和完善按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。通過支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險和減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(三)醫(yī)療服務(wù)管理

參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合居民醫(yī)保實際情況，完善居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)范圍;加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，督促協(xié)議內(nèi)容落實，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策行為的考核，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)實行動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制;全面推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控建設(shè)，提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。

五、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)要切實提高居民醫(yī)保民生工程重要性的認(rèn)識，切實增強(qiáng)大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實，精心組織實施。

(二)加強(qiáng)基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好居民醫(yī)保險基礎(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度和信息報送工作，進(jìn)一步暢通省、市、縣(市、區(qū))間信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)確記錄并及時更新參保人員姓名、證件號、身份狀態(tài)、參保情況和聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報送工作。

(三)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站等宣傳的同時，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實施成效等，提高宣傳的針對性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。

以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡(luò)及各個官方網(wǎng)站公布資料整理，具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準(zhǔn)，具體可工作日咨詢淮南市社保中心。

淮南市人力資源和社會保障局

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